Peso e imagen corporal

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Bulima Nerviosa
Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación General de Catalunya-www.mgs.es

La mala alimentación, como  el mal descanso, interfiere en el ánimo y en la motivación general del sujeto, a veces dando lugar a síntomas o cuadros de depresión y/o ansiedad. Por eso los conflictos alimentarios  se convierten en razón de consulta clínica cuando la persona está agotada y reconoce no poder, por sí sola, controlar las situaciones asociadas a su peso e imagen corporal; y mucho menos puede alcanzar o sostener las modificaciones deseadas.
 Ya seguros de que éste es el principal problema del paciente, se realiza un análisis funcional minucioso de los factores generales que podrían estar comprometidos: factores biológicos, fisiológicos, cognitivos, de aprendizaje, de estilo de vida, de actividad física, etc.

Todos tenemos una imagen de nuestro cuerpo: integrada por componentes perceptivos, cognitivo-afectivos y conductuales. Es en esa imagen donde añoramos generar cambios, “¿cómo?” es la pregunta que fue atravesando la historia del problema y constituyendo “soluciones” pasajeras. Evaluar la relación entre la imagen que tenemos de nuestro cuerpo, y el cuerpo en sí mismo, es una de las primeras tareas del tratamiento; es posible que esa imagen esté distorsionada. La existencia de alteraciones en el esquema corporal no debe confundirse con el “desagrado” que podemos tener por unos kilos demás. Si hubieran percepciones erróneas de la realidad, no ya de valoración estética, sino de una seguridad respecto de defectos imaginados, otro es el problema y otro su tratamiento. Para que esto no ocurra y los resultados del tratamiento sean los esperados se evalúa técnicamente la existencia de lo que conocemos como trastorno dismórfico corporal, máxima expresión de las alteraciones en la imagen del cuerpo. Se procede a modificar cognitivamente las alteraciones en el esquema corporal, si existieran, para delinear un tratamiento con metas alcanzables. Todo cambio que un sujeto pretenda realizar para fomentar su auto confianza también genera una cadena conductual positiva: si estamos bien, nuestros vínculos serán mejores, nuestra calidad de vida se verá optimizada, etc.

La percepción errónea de las cosas, muchas veces se relaciona con la falta de información o con la incorporación de creencias que no hemos cuestionados. Por ejemplo, tendemos a decir que x alimento tiene muchas calorías. Es posible que las tenga, pero no lo hacemos respecto de los nutrientes que posee. De este modo el acento está puesto en conocer una parte de lo que se come, “lo que engorda” obviando las necesidades de supervivencia de nuestra fisiología. Se pasa por alto que gastamos calorías hasta cuando dormimos. Bajar de peso y/o comenzar a tener un vínculo armónico con la comida y el cuerpo requiere saber qué se come, cómo, dónde, cuándo, “aprender a comer” consiste justamente en manejar estas variables.

La conducta individual y la realidad social están en relación constante. Todo lo que pensamos, sentimos, y hacemos son respuestas al mundo que nos rodea. Pero no es sencillo detectar todos los mecanismos de influencia a los que estamos sometidos, puesto que existen formas de presión muy eficaces que afectan nuestras creencias y son, muchas veces, modalidades casi invisibles que inciden en nuestra subjetivad. La publicidad, es tal vez, uno de los ejemplos de esta eficacia sobre la conducta. De manera que los modos no explícitas de comunicar poseen más poder, muchas veces, que los mandatos o las leyes, al punto de controlar gran parte de nuestro comportamiento; por eso muchas adolescentes son candidatas a contraer este tipo de conflicto, puesto que están delimitando objetivos vitales. Sin embargo, ¿qué pasa con el resto? ¿Qué sucede con tantas personas, consolidadas en su profesión, en sus vínculos? Evidentemente, lo que puede facilitar  un trastorno no necesariamente lo determina porque se articula con todas las variables vitales, de contexto del sujeto. La constitución de un síntoma psicológico tiene que ver con la puesta en interacción de una serie de mecanismos, considerar que solo “la influencia social” dará curso a trastornos alimentarios es desestimar la capacidad idiosincrática de muchas personas que pretendiendo  cambios estéticos, y alimentarios, padecen un trastorno específico. Esos cambios, sí pueden ser beneficiosos si se transitan con el cuidado del cuerpo y en atención a que no constituyan el  único motivo de vida. Es cierto que cuanto menos sabe una persona sobre sus concretas posibilidades de cambio con menos seriedad las encara, aún cuando crea que está “solucionando” o “probando” y de lugar a frustraciones que empeoren el cuadro. Cuanto menos se valora a sí misma, más permeable será a los mensajes sociales o de su entorno, sean encubiertos o no. Esta vulnerabilidad es observable en otros motivos de atención clínica, como el desarrollo personal o la pregunta por la orientación y la vocación.

Psicoeducación: Brindar información e iniciar un proceso de aprendizaje sobre el equilibrio energético y la planificación de comidas y los supuestos erróneos. Aprender a distinguir hambre de ansiedad, apetito y gula. El programa está centrado en alcanzar las metas del paciente de forma saludable, aún para bajar de peso no se hará hincapié en el recuento calórico.

Trabajo interdisciplinario: La supervisión nutricional es fundamental para rehabilitar al paciente en una paulatina incorporación de patrones alimentarios sanos, adecuados al objetivo personal. El sujeto necesita educarse nutricionalmente: conocer la relación entre energía consumida y gastada y el papel de esa relación en aumento de peso. El trabajo es conjunto, ambos profesionales establecerán contacto directo en el inicio y durante el proceso terapéutico. Muchos pacientes ya poseen mucha información, en esos casos se le ayuda a concretarla en un plan alimentario acorde a sus objetivos.

Control de estímulo: Aprende el paciente a discriminar hambre de apetito para que cada ingesta esté controlada por el primero. En esta fase se incluye la planificación de compras, cocción de los alimentos y, forma en que serán guardados.
Se utiliza para controlar el cumplimientos de pautas, evitar los atracones, las comidas fuera de hora, y las conductas purgantes reconociendo los estímulos que desencadenan esas conductas relacionados a nuevas y eficaces formas de control.

Creencias irracionales: La ansiedad suele estar ligada a los pensamientos erróneos sobre la comida y no a la comida en sí misma. Esta distinción permite trabajar las creencias irracionales sobre la alimentación para modificarlas en base a la información nutricional.

Exposición con prevención de respuesta: Existen temores frente a algunos alimentos, lo que conduce a una alimentación rígida y monótona. Se supone que de incorporar alimentos “prohibidos”, se engordará. Con esta técnica se enseña a incorporar esos alimentos previniendo purgas y conductas compensatorias. Se evalúa también la fuerza de impulso para ingerir estos alimentos en forma no programada. El objetivo es la introducción gradual de alimentos “prohibidos” -sin que ello conlleve el temido aumento de peso-.

Actividad física: Sus beneficios son muy superiores a la pérdida de peso y la disminución del apetito. Es objetivo del tratamiento que el sujeto mejore la relación con su cuerpo, y ponerlo en actividad es la mejor forma de lograrlo. Apuntamos entonces a que el cuerpo deje de ser una materialidad hostil, y se pueda encontrar placer utilizándolo. Actividad física, además de deporte, es bailar, caminar, realizar relajación, etc.Debe ser adaptada por el médico teniendo en cuenta el gasto energético y la ingesta en cada paciente, así como la densidad ósea y la función cardíaca.

Resolución de problemas: Se enseñan estrategias de “resolución de problemas” para anticiparse a las situaciones de riesgo. Se adquieren varias herramientas cuya implementación permite evitar recaídas en y después del tratamiento.

Ruptura de cadenas conductuales: Se enseña qué es una cadena conductual; solo así se puede discriminar qué pensamientos y conductas actuaron como eslabones para que ocurriera determinado episodio. La utilización de ejemplos y representaciones concretas permite al paciente “romper” la cadena lo antes posible. Vencemos con esto el automatismo aparente de algunos impulsos.

Modificación cognitiva: Se le pide al paciente que hable sobre todos los pensamientos y emociones ligadas a su imagen y a la comida. La modificación de errores perceptivos y de alteraciones en el proceso de pensamiento permite una intervención directa, correctiva. El cambio cognitivo facilita la aparición de nuevas conductas y el control de situaciones.

Reestructuración cognitiva: Cuando la delgadez está sobrevalorada suelen realizarse rituales examinatorios del cuerpo que solo refuerzan los sentimientos negativos. Es importante que se registren los pensamientos para dar una refutación racional, que repercuta, por ejemplo, en la conducta que inicia el ritual. La reestructuración de las creencias sobre la delgadez-felicidad suele llevar tiempo.

Decatastrofización: Las formas rígidas de pensamiento llevan a atribuir un constante significado catastrófico, tremendo, dramático a situaciones que no lo son. Una situación puede ser indeseable pero no por eso horrorosa, se enseñan técnicas que permiten detectar y corregir estas tendencias de interpretación defectuosa.