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¿Cómo es el tratamiento?

“Cada persona brilla con luz propia entre todas las demás”
(Galeano, Eduardo. El libro de los abrazos)

La singularidad en la terapia 

Cada sujeto presenta características únicas, es por eso que cada caso, aún en el marco de tecnologías clínicas eficaces, requiere una evaluación funcional donde comulgan las características del paciente, su problemática y las técnicas que provienen de la investigación actual en psicoterapia. Quien requiere tratamiento asume poseer un padecimiento que genera malestar anímico y que no ha podido resolver, por eso adquirirá recursos nuevos que permitan el afrontamiento eficaz del problema.

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Si bien se utilizan técnicas basadas en la investigación se llega a ellas a partir de que se especifica un problema y se conocen las características de quien lo padece mediante la evaluación clínica.  Detectar todas las variables que intervienen en el conflicto es la forma de empezar a modificar aquello que nos resulta indeseable. De manera que resolver un problema implica trabajar con todo el universo de un sujeto: sus vínculos, su salud física, el trabajo, son el marco de referencia indispensable para trazar objetivos terapéuticos en función de la personalidad y el contexto del consultante.  A esos objetivos terapéuticos que trazamos, les corresponde una planificación de tratamiento singular donde se incluye la tecnología de intervención, el rapport y la confianza.

Otra perspectiva sobre el pasado y las causas

El pasado atraviesa el aquí y ahora. Aprendimos a pensar, sentir y a manejarnos de una manera determinada que muchas veces puede producirnos malestar. Es decir, lo aprendido o no aprendido (falta de herramientas, por ejemplo, para resolver una situación) es la capacidad de cambio que tenemos. Todo esto, por más historia que tenga, ocurre ahora y es ahora que podemos plantear objetivos de modificación. La historia singular del problema  nos dará información sobre la fuerza de un síntoma, y la potencialidad de cambios-en ella se basa el trabajo clínico.

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El aprendizaje es la incorporación de pautas de comportamiento, de manejo emocional, de maneras de pensar y percibir; no refiere al proceso de “enseñanza” donde estudiamos. Los aprendizajes pueden incluir formas deficitarias que van consolidando conflictos sin que nos demos cuenta. “El pasado” nos interesa en tanto pasado de esos aprendizajes, porque los problemas, cuales sean, tienen un pasado que los explica. Se trata entonces de acentuar la pregunta en el hoy teniendo en cuenta sus antecedentes y consecuentes. Esto que genera sufrimiento en el hoy: ¿Cómo puede resolverse? Nos interesa también saber “desde cuándo sucede” y “cómo”. Si bien las respuestas se orientan hacia el cambio, no toda explicación de un problema es útil o aceptable. La comprensión objetiva de la conducta humana y sus leyes, no resulta de la mera interpretación, sino de las ciencias del comportamiento. Muchas veces los pacientes llegan con diversas  hipótesis sobre las causas del problema y luego, al ser informados de la evaluación funcional/diagnóstico, al brindárseles otras hipótesis, acuerdan y flexibilizan la interpretación inicial. Como el trabajo clínico es en equipo, resulta importantísimo  que la información clínica sobre las causas sea compartida con al paciente. Pero no nos detenemos allí, necesitamos que todo el volumen de información que tenemos nos permita intervenir para cambiar en el presente y maximizar el desarrollo del sujeto, muchas veces impedido por el motivo de consulta y sus secuelas.

¿Qué se cambia?

A partir del momento en que alguien se decide a iniciar una terapia de este tipo, empieza a trabajar en la primer sesión. Serán dos las personas dispuestas a transitar por un proceso de modificación. Pero el alta definitiva se da cuando el paciente ha aprendido a generalizar lo nuevo  y ya ha solucionado el problema que lo trajo a consulta.

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Cuida tus pensamientos

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Cambiar el pensamiento es también cambiar la conducta y la emoción, lo que repercute en todas las áreas del individuo. Del mismo modo, modificaciones en el contexto se traducen en cambios en los otros niveles. Separamos pensamiento, emoción y conducta para una mejor descripción e intervención. Sin embargo tal división no existe en nuestra vida anímica, así como tampoco estamos separados de nuestro contexto como para detectar claramente todos los factores que influyen en nuestro comportamiento. Hay una regularidad en los procesos de nuestra vida; hacemos, sentimos y pensamos bajo las mismas leyes en un conflicto de pareja, en un ataque de pánico, en el hecho de abrir la heladera o ver una película.

Consentimiento informado

En función a la evaluación diagnóstica se hará una propuesta de trabajo al consultante, pudiendo planificar juntos qué se abordará primero y explicándole los estadios del tratamiento, incluyendo información sobre la utilización de técnicas, registros, y detalles de esta modalidad de trabajo. El consentimiento informado además de ser una obligación ética del psicólogo, afortunadamente en la actualidad ha cobrado carácter legal.

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“La obligación de obtener el consentimiento da sustento al respeto por la autonomía de las personas, entendiendo que dicho consentimiento es válido cuando la persona que lo brinda lo hace voluntariamente y con capacidad para comprender los alcances de su acto; lo que implica capacidad legal para consentir, libertad de decisión e información suficiente sobre la práctica de la que participará, incluyendo datos sobre naturaleza, duración, objetivos, métodos, alternativas posibles y riesgos potenciales de tal participación” (Colegio de Psicólogos de la Provincia de Buenos Aires, disponible en www.colegiodepsicologos.org.ar). Es intrínseco a la clínica cognitivo conductual compartir información con nuestros pacientes respecto de la terapia, poseemos un saber “activo” a  disposición de ellos, fundamentalmente porque consideramos necesario que comprendan  lo más posible sobre su problema y su modificación. Es así que el  motivo de consulta se especifica lo más posible comenzándose a realizar la “psicoeducación”; allí se dan los fundamentos teóricos más importantes en los que se basará la posterior aplicación de técnicas (que también son explicadas).

Fases del tratamiento cognitivo conductual


Disponible en:
http://www.youtube.com/watch?v=rel6XvlB5BY&feature=related
Fase de evaluación: Se solicitan informes, test, auto registros y demás herramientas de evaluación que permitan un conocimiento profundo de quien consulta. La recolección de información se agiliza mucho de este modo, permitiendo una evaluación completa ya en tres sesiones. Se utilizan las categorías diagnósticas y sintomáticas del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales donde la comunidad científica facilita un vocabulario común para determinado conjunto de síntomas. Esas categorías diagnósticas no describen la identidad de una persona, ni explican mejor un problema. Solo sirven para dar con una “etiqueta” que a su vez, permita encontrar el tratamiento aprobado por la investigación científica contemporánea. Sin embargo el proceso terapéutico no se inicia con el nombre de un trastorno, sino con una evaluación minuciosa: el análisis funcional.

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Este análisis conduce a una adaptación individual de los conocimientos y las técnicas. Su base teórica es conocida como “el modelo clínico experimental”. En esta fase se especifican los problemas y se realiza la psicoeducación: se socializa un saber que ayuda a entender los hechos con mayor objetividad. Muchas veces la objetividad se pierde porque la emoción nos lleva a interpretar todo de un modo más acorde a nuestro estado de ánimo que a la realidad misma.

Fase de tratamiento: Una vez planteados los objetivos, comienza a aplicarse el programa que hemos elaborado. El paciente tiene aquí un rol activo conformando con el terapeuta un equipo de trabajo: ambos saben qué harán, cómo, y para qué. Ya se ha establecido el encuadre: cuál será la frecuencia de las sesiones, su costo, y cómo será el trabajo fuera del espacio terapéutico. Durante el tratamiento el terapeuta deja abierto canales de comunicación que permiten permanecer en contacto si el consultante necesitara hacerlo. Las modificaciones concretas aparecen en esta fase, observándose sesión a sesión.

Fase de consolidación y seguimiento: Aquí las sesiones van a comenzar a espaciarse. El rol del terapeuta es menos directivo, se han producido los cambios deseados y es hora de mantenerlos. De ese mantenimiento consta la última etaoa: quien ha consultado ya puede prescindir de un terapeuta para utilizar nuevos recursos psicológicos, esas herramientas ya están incorporadas a la vida cotidiana, de manera que solo resta evaluar cómo se están implementando. “Recurso” o “herramienta” son formas generales de referir al proceso terapéutico, por lo que fuere la consulta, siempre se trata de acrecentar  la capacidad de la persona para resolver situaciones; aprender a razonar de una forma más objetiva, reconocer y controlar síntomas e impulsos, diferenciar pensamiento de emoción, predecir consecuencias de la propia conducta, comunicarse de una manera eficaz, desarrollar los vínculos, detectar situaciones problema. En la última fase se pone a prueba el nuevo aprendizaje, el espaciamiento de las consultas permite intervenir fomentando la autonomía y la destreza de la persona. Finalmente, dado el alta clínico, esporádicamente habrá un mínimo contacto a fines de constatar que los cambios se sostienen sin interferencia; este “seguimiento” se lleva a cabo con discrecionalidad consensuando con el paciente cuál es el medio adecuado. En general, como el vínculo establecido tiene componentes afectivos, el contacto surge espontánamente y son los mismos pacientes quienes lo generan.

El tratamiento combinado: Psicoterapia y psicofármacos

En algunos casos, la terapia cognitivo conductual manifiesta ser más eficaz que la medicación. En otros, es factible que algunos pacientes la necesiten para aliviar el sufrimiento y poder trabajar fuera de la urgencia anímica. Sin embargo, es la evaluación psicológica individual quien determina la implementación de un tratamiento combinado. En estos casos, se trabaja en forma interdisciplinaria para maximizar los efectos positivos de la medicación y que ésta sea ingerida por el menor tiempo posible, en la menor dosis.

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Cuando el malestar emocional es muy grande  hay que generar las condiciones para que la psicoterapia comience ser un espacio de trabajo y resolución. Algunos diagnósticos clínicos, como la esquizofrenia, justifican la medicación al punto de que sin ella no es posible dar curso a la terapia. Veamos qué ocurre con las herramientas que las  disciplinas de la salud mental  pueden brindar.  “¿Qué diferencia hay entre un psicólogo clínico y un psiquiatra? El psiquiatra se diferencia del psicólogo clínico en diversos aspectos. El primero, es que el psiquiatra es un licenciado en medicina y el psicólogo clínico es un licenciado en psicología. Por ello, el psiquiatra considera los problemas del paciente como resultado de que algo no funciona bien en el organismo (en el cuerpo); por el contrario  el psicólogo clínico se centra en aspectos psicológicos (cómo influyen en el problema las relaciones y situaciones sociales, familiares, las emociones propias y de los demás, la opinión y visión personal que se tiene sobre los problemas, etc.). Esto no quiere decir que el psicólogo excluya en su tratamiento los aspectos orgánicos, o que el psiquiatra haga lo propio con los factores psicológicos. Sin embargo, sí debe quedar claro que ambos se diferencian en la mayor importancia que dan a lo psicológico (psicólogo clínico) o a lo orgánico (psiquiatra). En consonancia con esto la segunda diferencia está en qué hacen ambos profesionales. El psiquiatra se ocupa, habitualmente, de diagnosticar y recetar un fármaco; y el psicólogo clínico, junto con el diagnóstico, busca analizar las dificultades específicas del paciente en su día a día y hace un plan ajustado a éstas para superarlas” ( “Documento de la Sociedad Española para el avance de la Psicología Clínica y de la Salud”. Siglo XXI. Noviembre de 2002).  Disponible en http://www.sepcys.org/Doc/DocumentoEficaciaTratamientos.htm)
En la práctica clínica  psicólogos y psiquiatras trabajamos en forma conjunta muchas veces, conformando un equipo con el paciente. Sin embargo, antes de considerar la herramienta farmacológica (salvo que el diagnóstico lo haga imprescindible) los cognitivo conductuales preferimos prescindir de ella y agotamos nuestras herramientas para evitarla. La herramienta farmacológica es muy poderosa y sus beneficios son incuestionables, pero por sí sola puede resultar una seudo-solución. Por la dependencia que genera y por no garantizar un cambio sostenible en el tiempo. Muchos pacientes rechazan la medicación por diferentes creencias: en estos casos resulta útil explicar qué pasa en el sistema nervioso, cuáles son las compromisos biológicos del problema para que se evalúe nuevamente la negativa. Otros, llegan ya medicados, o bien esperan cambios milagrosos solicitando aumento de dosis o prescripción de fármacos, aún cuando no es necesario. En ambos casos, intervenimos en los preconceptos incrementando el volumen de información que la persona posee al momento de sostener sus argumentos. No se trata de lo que a uno le parece, sino de lo que las cosas son; por eso la información objetiva suele modificar algunas percepciones erróneas en su discusión. La combinación de ambos tratamientos, cuando es necesaria,  reporta gran eficacia.

 
    © Licenciada Laura Galasso
Argentina. Buenos Aires.
Tel. (54-11) 4925-0936
M.N. 32 120-Psicóloga clínica
Especialista Cognitivo Conductual
Directora ECCOT - Equipo Interdisciplinario y Psicoterapéutico
     
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